La gestion du risque santé en plein bouleversement

Une nouvelle étude du XERFI : Quid de l’exploitation des données de santé ?

Publié le 18 septembre 2015
La gestion du risque santé en plein bouleversement

Les nouvelles technologies apportent des réponses pertinentes aux problématiques des organismes complémentaires d'assurance santé (OCAM), de l'avis des experts de Precepta. Le nouvel environnement réglementaire et prudentiel transforme en effet la gestion du risque santé. Sans oublier la volonté de se différencier qui fait écho à une standardisation des produits de base.


L'expérience client au coeur des stratégies d'innovation


Parce qu'elles permettent de faire émerger de nouveaux usages à distance dans une logique de prévention, à l'image des pratiques de self-care et de téléinformation mais aussi de quantified-self ou de télémonitoring, les nouvelles technologies hissent l'expérience client au coeur des stratégies d'innovation des complémentaires santé. Garmin fournit par exemple un moniteur d'activité aux tous nouveaux contractants de l'offre Optéo Santé d'Audiens. Plus audacieux encore, dans une approche de « test-and-learn », Axa a annoncé son engagement dans le champ réglementé de la télémédecine. L'assureur s'attaque ainsi aux deux principales causes de renoncement aux soins des Français : l'accès sans attente à la prestation médicale et le coût.


Dans ce contexte, la proximité entre les complémentaires santé et les prestataires de soins apporte une garantie quant à la satisfaction des clients, renforcée avec l'entrée en vigueur de la loi Leroux. Pour améliorer la satisfaction client, les complémentaires santé peuvent sélectionner des professionnels de santé conventionnés ou signataires d'un contrat d'accès aux soins mais aussi des établissements de santé affichant des tarifs journaliers de prestation et des suppléments raisonnables. C'est ainsi que la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) a mis en place un conventionnement hospitalier mutualiste pour assurer à ses adhérents un accès à des soins de qualité à des tarifs maîtrisés. Elle a redynamisé son offre en propre à travers la réactivation de la GHMF ou encore la construction du groupe Hospi Grand Ouest (Harmonie Mutuelle).

Source : Precepta française (FNMF) a mis en place un conventionnement hospitalier mutualiste pour assurer à ses adhérents un accès à des soins de qualité


Le nouveau modèle de gestion du risque des complémentaires santé

Le nouveau modèle de gestion du risque des complémentaires santé

Un nouveau modèle de gestion du risque émerge


On assiste dès lors à l’émergence d’un nouveau modèle de gestion du risque des complémentaires santé autour de quatre notions clés. La première est la « maîtrise » des charges et l’optimisation de la gestion du risque santé. Vient ensuite la « différenciation » pour se distinguer de produits de base standardisés dans le cadre de l’ANI (accord national interprofessionnel) et des contrats « responsables ». Les dernières notions clés sont celles de la « satisfaction » client (qualité, reste à charge, ; innovation) et la « légitimité » à l’égard entre autres de l’Etat et des professionnels de santé.


Dit autrement, les OCAM veillent notamment à limiter le reste à charge des assurés, à limiter le coût de la santé et à renforcer la patientèle des professionnels de soins. A cet effet, ils mobilisent des leviers comme l’E-santé, les services en ligne, la prévention/assistance ou encore des outils plus ou moins puissants de régulation de l’offre de soins.


Quid de l’exploitation des données de santé ?


Préalable à l’amélioration de la gestion du risque, l’accès aux données est soutenu par un mouvement de fond : l’Open Data. Certes, la mise en « open data » des données de santé issues des systèmes d’information, des établissements de santé, de l’assurance maladie ou encore des mutuelles constitue une avancée remarquable.


Toutefois, un certain nombre d’interrogations subsistent. Quid des données issues des réseaux de soins ou des objets connectés ? Comment les OCAM peuvent-elles optimiser leurs offres dans ces conditions, notamment segmenter et analyser finement les risques pour accompagner au mieux les assurés ? Quels sont les risques et les opportunités liés à une personnalisation des garanties et à une recherche des meilleurs profils ?



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