CPOM, réforme de la tarification des EHPAD... Interview de Jean-Alain Margarit, Président du SYNERPA

Le 23 septembre 2016, le Synerpa Tour faisait escale dans la région PACA.

Notre rédaction a profité de cette opportunité pour aller à la rencontre des personnes clés du monde du Médico-Social en PACA avec, par exemple, Laurence BARAY (Conseillère Technique régionale du SYNERPA), Suzanne BOUCHET (Vice-Présidente du CD du Vaucluse & Présidente de la Commission Solidarité Handicap), Dominique GAUTHIER (Directrice de l'offre médico-sociale de l'ARS PACA), Françoise MONIER, (Vice-Présidente du CD des Alpes Maritimes, en charge des personnes âgées), Maurice REY (Délégué aux personnes âgées du CD des Bouches-du-Rhône), sans oublier des acteurs référents comme Claude CHETON, Alain MILON, le Professeur Philippe PITAUD ou encore Dominique TIAN.

Une bonne occasion pour dresser un petit profil en chiffres de la région PACA :

• 5 millions d'habitants
• 6 départements, deux métropoles (Aix-Marseille & Nice)
• 3^ème région de concentration des seniors derrière ALPC & Occitanie
  • 27,5% de sa population est au moins âgée de 60 ans (France 24%)
  • 10,5% de la population a plus de 75 ans (France 9%)
  • 409 médecins pour 100 000 habitants : 1^ère région française en terme d'installation de médecins / habitants.

Pour ce qui concerne l'équipement en EHPAD, la région PACA est plutôt sous équipée, avec en moyenne 87,3 lits pour 1 000 personnes âgées de plus de 75 ans, contre 100,4 lits au niveau national.

On peut noter une forte disparité selon les départements :

• Alpes-de-Haute-Provence : 111 lits*
• Hautes-Alpes : 95,3 lits*
• Bouches-du-Rhône : 85,6 lits*
• Var : 84,4 lits*
• Vaucluse : 81,4 lits*

* pour 1 000 personnes âgées de plus de 75 ans

Les adhérents du SYNERPA représentent plus de 50% des établissements de type EHPAD de cette région, la fédération locale représentant :

• 317 EHPAD, soit plus de 20 000 lits et plus de 12 000 salariés ;
• 13 RSS, soit 1 430 appartements, et salariant près de 260 personnes ;
• 54 SAD qui emploient près de 1 700 salariés.

Les deux principaux sujets évoqués pendant cette réunion régionale étaient :

• Réorganisation des territoires et de l'action publique
• Opportunités et défis locaux des réformes

---

Interview de Jean-Alain Margarit, Président du SYNERPA

La réforme de la tarification des EHPAD et le déploiement des CPOM sont les deux principaux sujets d'actualité dont avons décidé de débattre en compagnie de Jean-Alain MARGARIT qui était présent à double titre, en tant que Président du SYNERPA et l'un des acteurs régionaux !

La Rédaction

Exit les CTP (Convention Tripartite Pluriannuelle), place aux CPOM (Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens)

Au-delà d'un changement d'acronyme, quelles sont les principales caractéristiques de cette nouvelle réforme de la tarification et de la contractualisation pour les EHPAD ?

Focus sur les difficultés actuelles de mise en œuvre, notamment pour le secteur privé commercial. ?

Jean-Alain MARGARIT

Conformément à la volonté du législateur, tous les acteurs du secteur peuvent signer un CPOM, qu'il s'agisse d'établissements publics ou privés, à but commercial ou non.

Dans la pratique en revanche, une problématique apparaît, particulièrement prégnante pour les opérateurs du secteur privé commercial, pour des raisons juridiques.

En effet, en l'état actuel de la réglementation, le CPOM départemental est directement rattaché au FINESS juridique. Or très souvent, dans le secteur privé, chaque établissement dispose d'un FINESS juridique propre, ce qui rend impossible, pour un groupe d'EHPAD par exemple, d'envisager un CPOM pluri-établissements.
A ce jour, rien n'empêche un Conseil Départemental (CD) ni une Agence Régionale de Santé (ARS) de s'entendre pour signer un tel CPOM, ce n'est pas formellement interdit, mais ce serait mieux si la loi disait qu'une entité juridique qui contrôle plusieurs établissements sur un territoire donné peut signer un CPOM pour plusieurs établissements.
La parution de nouveaux décrets à ce sujet étant imminente, il semble qu'on puisse dépasser rapidement cette problématique.

Au-delà de cette difficulté, le CPOM présente plusieurs avantages :

• Ce nouveau mode de contractualisation constitue une avancée, en ce qu'il simplifie le processus d'un point de vue administratif : plus de budget prévisionnel, un document simplifié dans sa présentation (v/s la CTP), une négociation claire sur les objectifs.
• Par rapport à la CTP, le CPOM est plus simple : on est moins dans le détail opérationnel des choses, il n'est pas nécessaire de prévoir des effectifs précis mais davantage de déterminer un effectif minimum pour atteindre un objectif.
• Pour un groupe, la mise en place d'un interlocuteur identique pour un ensemble d'établissements permet de déterminer, en lien avec l'ARS et le CD, des objectifs cohérents à l'échelle du groupe, et, pour le groupe concerné, de gérer une enveloppe d'une façon globalisée.
  Le CPOM constitue dès lors une véritable avancée en matière de gestion.
• De même, le CPOM est un outil pour les autorités de tutelle, leur permettant de participer à la conception de ces objectifs de façon plus globalisée et répartie sur un seul territoire.
• A terme, on peut envisager la possibilité de conclure des CPOM interdépartementaux, avec des départements qui s'entendent entre eux.
• L'objectif de la loi est d'harmoniser les pratiques et les droits des usagers, sur tous les départements.

Seule ombre au tableau, la variable du taux de remplissage !

• La loi relative à l'Adaptation de la Société au Vieillissement (ASV), refond l'allocation des ressources aux établissements au travers de la mise en place d'un financement forfaitaire des soins et de la dépendance.
  A cet égard, le fait de moduler la dotation soins avec le taux d'occupation (TO) de l'établissement et la mise en place d'un seuil de 95%, est préoccupant.
  Il conviendrait d'arriver à un curseur plus réaliste, au regard du taux d'occupation moyen des établissements.
  Il importe en outre d'ajouter qu'il s'agit du TO Dépendance et non pas Hébergement, ce qui est plus restrictif.
  Si ce principe d'indexation est recevable, il n'en demeure pas moins vrai qu'il importe de poser des garde-fous et de réfléchir sur la valeur de ce taux tout en tenant compte de la survenance d'aléas et/ou événements particuliers (en période d'épidémie par exemple).
  Il serait certainement plus adapté de partir d'un taux d'occupation moyen sur plusieurs années.
  
  
• L'abattement en dessous du seuil de 95% de TO, est de 0,5% de la dotation soins par tranche de 1% d'activité en dessous de ce seuil, ce qui n'est pas neutre !
  Sur une enveloppe soins de 900 K€ à 1 M €, cela correspond à 1 ETP, or la charge du poste demeure, quel que soit le TO.
• Le projet de décret prévoit certes une franchise pour les 72 premières heures d'absence (3 jours), mais à partir du 4ème jour, c'est l'ensemble des journées d'absence qui doivent être décomptées.
  
  
• Enfin, s'il est parfaitement compréhensible que l'Etat soit soucieux de la bonne utilisation des deniers publics, il conviendrait de donner la possibilité aux établissements d'être à 100% de TO.

Le législateur ayant prévu une montée en charge, en termes de convergence tarifaire pour atteindre les plafonds, répartie sur 7 ans, il paraîtrait légitime que le mécanisme de décote en-deçà de 95% de TO, ne soit appliqué qu'aux seuls établissements étant d'ores et déjà financés au plafond.

La Rédaction

L'incontournable extension du champ d'action des EHPAD :

Dans la continuité du décloisonnement entre les secteurs sanitaire, médico-social et social engagé par la loi HPST, quelle place aujourd'hui et quelles perspectives d'évolution pour les EHPAD au sein du parcours de santé des personnes âgées, à l'aune de la nouvelle loi ASV ?

Jean-Alain MARGARIT

Tout d'abord, les EHPAD ont vocation à devenir des centres ressources en direction des Personnes Âgées.
Ils disposent de compétences, de ressources, de la technicité, de locaux, de potentiel humain, qu'il conviendrait d'utiliser différemment.
Ainsi par exemple, avec la télémédecine et les consultations à distance, il y a des potentialités extraordinaires pour les EHPAD, susceptibles de répondre à des problèmes de santé publique, de déserts médicaux...
L'EHPAD de demain peut être envisagé comme une plateforme gérontologique.

Dans un 2nd temps, la complémentarité avec les Résidences Services pour Seniors peut être envisagée.
On peut espérer, en toute légitimité, le « tout domicile », mais toute forme d'accompagnement à domicile a ses limites que sont le bien-être et la dignité de la personne âgée.

Enfin, il reste indéniable qu'il faut relancer la création de nouveaux EHPAD, en raison de l'accroissement certain du nombre de personnes âgées à court et moyen termes et ce, quel que soit leur niveau de dépendance.

La bande littorale a attiré plus de personnes âgées que prévu et il manque déjà aujourd'hui de places.
Il s'agit d'un problème de volonté politique.

Dans les années à venir, les EHPAD vont avoir recours, dans leur développement, aux nouvelles technologies (NTIC), adaptées au secteur.
Cela permettra un progrès considérable et un complément d'emploi et il importe de ne pas considérer les NTIC comme destructrices d'emplois dans le secteur d'activité des EHPAD.
Ainsi, un système de détection de chute ou de lever par exemple permet d'avertir le personnel et de rendre leur intervention plus rapide.

La Rédaction

Nous avons également profité de ce moment passé avec le président du SYNERPA pour rapidement évoquer quelques autres sujets.
Extrait de cet échange.

Emploi Directeur EHPAD

Votre avis sur la prise de fonction d'une nouvelle génération de directeurs, bien formés et diplômés, mais sans expérience terrain ?

Jean-Alain MARGARIT

Il est vrai que l'on rencontre de plus en plus de jeunes directeurs dans le secteur, mais ils occupent généralement, dans un premier temps, des postes d'adjoint, pendant 3 à 4 ans, ce qui leur permet d'acquérir une expérience.
Il ne s'agit dès lors pas d'un risque.

En outre, ces « jeunes » directeurs sont très souvent en reconversion professionnelle : il s'agit donc de directeurs récents, mais avec de l'expérience professionnelle.

La Rédaction

Résidences Services pour Seniors

Combien d'opérateurs de Résidences avec Services ont à ce jour rejoint le SYNERPA ? Un décret d'application de la loi ASV est venu préciser le fonctionnement des nouvelles Résidences Autonomie, qu'en est-il du statut des Résidences avec Services pour Seniors ?

Jean-Alain MARGARIT

Actuellement, le SYNERPA regroupe quelque 100 à 150 Résidences Services (RSS). Sur 2 400 adhérents, 1 800 sont des EHPAD, pour 100 RSS.

Le statut de la Résidence Services existe aujourd'hui, pas celui de la Résidence Services pour Seniors dans ses particularités. C'est un objectif à atteindre à terme. Toutefois, cette évolution prendra du temps, en raison notamment de la pluralité et de la diversité des interlocuteurs, en provenance des affaires sociales, du logement et de la justice.

La Rédaction

Flash-back sur l'amélioration de la qualité de l'offre sociale et médico-sociale et sur l'évaluation

La loi du 2 janvier 2002 a imposé la mise en œuvre d'évaluations interne et externe pour les ESSMS. Cet exercice ayant été quasiment mené à terme dans sa première édition, le gouvernement a décidé en juin 2016 d'engager une évaluation de ce dispositif, mission qui a été confiée à l'IGAS : - Quel bilan effectif pour la 1ère vague d'Evaluation Externe ? Ce dispositif est-il amené à évoluer ?

Jean-Alain MARGARIT

Selon les informations dont dispose le SYNERPA, on note un très bon taux de retour, dans les délais, avec un taux de réponse d'environ 97%.
En outre, le syndicat n'a quasiment pas eu connaissance d'injonctions de la part des autorités à l'encontre de ses adhérents. Dans ces conditions, et au vu du développement actuel de l'évaluation externe dans la branche des services à domicile, la poursuite de ce système semble acquise.

Même si le dispositif est amené à évoluer, l'ANESM reste l'acteur principal en matière d'évaluation des ESSMS.