Médecine libérale ou médecine salariée en EHPAD

L’explicitation de la politique budgétaire du Gouvernement, dans le cadre de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, prévoit la réouverture de l’option tarifaire dite « globale » ouverte aux Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes - EHPAD - par le code de l’action sociale et des familles, et suspendue unilatéralement par l’administration par voie de circulaire depuis l’année 2011.

Dans l’objectif de voir rétabli ce droit des établissements à concevoir et mettre en œuvre des projets d’établissement fondés soit sur la médecine libérale (tarif partiel), soit sur la médecine salariée (tarif global), en fonction des publics et des territoires, la FEHAP et la FNAQPA, rejointes cette année par l’AD-PA et la FNADEPA, ont déposé des recours contentieux devant le Conseil d’Etat, qui sont en cours d’instruction.

Alors même que les conclusions de la mission de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur ce sujet n’ont pas été rendues officielles, l’administration soumet à la concertation avec les organisations du secteur un projet de réaménagement des conditions d’exercice de l’option tarifaire globale, qui s’apparente en réalité à un recul des droits des gestionnaires à opter pour des modes d’organisation et de gestion efficients qui ont fait leurs preuves, comme en attestent les conclusions des études menées par l’IGAS en 2011, 2012 et 2013.

Si les organisations accompagnent les travaux menés, s’agissant notamment de la connaissance des coûts permettant d’objectiver la fixation des tarifs partiel et global, elles soutiennent, à la demande de leurs adhérents, l’intérêt de l’option tarifaire globale, tant en matière de gestion, d’organisation que d’amélioration de la qualité de prise en charge médicale et paramédicale des personnes âgées.
La possibilité qu’ouvre l’option tarifaire globale de salarier des médecins, notamment dans les zones fortement sous tension en matière de démographie médicale ou lorsque les médecins libéraux ne sont pas en capacité d’intervenir en EHPAD faute de temps disponible, est un enjeu majeur pour le fonctionnement et la prise en charge médicale en EHPAD.

De ce fait, le choix de l’option tarifaire globale ne peut participer d’un rapport de force inégal entre chaque responsable d’EHPAD et l’ARS dont il dépend, mais doit respecter l’autonomie et la responsabilité des établissements quant à la conduite de leur politique d’établissement.

La déclinaison réglementaire doit respecter cette logique :

• des établissements ont choisi le tarif global dans un contexte réglementaire clair et ont fondé leur politique d’établissement sur cette base : cette dynamique ne peut être cassée de manière unilatérale par un DG-ARS à l’occasion d’un renouvellement de convention tripartite ;
  
  
• des établissements doivent pouvoir décider de rester en tarif partiel, du fait d’une disponibilité de médecins libéraux bien intégrés dans le projet d’établissement, sans que cette dimension essentielle du projet d’établissement puisse être unilatéralement remise en question par le DG-ARS, qui pourrait leur demander d’assumer le risque économique d’interventions libérales que les directeurs ne sont pas en mesure de maîtriser, tant en volume comme en niveau des honoraires demandés, le dossier du contrat-type des médecins libéraux l’ayant bien montré ;
  
  
• des établissements doivent pouvoir demander d’adopter le tarif global, et ces demandes doivent pouvoir être recensées à défaut d’être immédiatement finançables par le DG-ARS, tenu par ses enveloppes régionales limitatives.
  Il faut que le dispositif distingue clairement ce qui ressortit de la responsabilité de l’établissement - option pour le tarif partiel ou pour le tarif global - et ce qui ressortit de la responsabilité du DG-ARS, quant à la bonne gestion de son enveloppe régionale et à la qualité des prises en charge mises en œuvre dans les établissements placés sous son contrôle.

Aussi, la FEHAP, la FNAQPA, la FNADEPA et l'AD-PA ne peuvent souscrire au projet de décret mis à l’ordre du jour du CNOSS et demandent au préalable la tenue d’une réunion de concertation au plus haut niveau sur les objectifs poursuivis en matière d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins en EHPAD, avant que de s’engager dans des travaux réglementaires mal préparés.